聚乳酸防粘连膜的临床应用
聚乳酸防粘连膜的临床应用
四川大学华西医院 朱精强
一、临床一般资料：（病种、病例总数、病例的选择）
临床验证时间：
病例总数76例，性别： 男性31 女性45 ， 年龄：17岁-72岁，平均46.4岁。
随访时间6-13个月，随访71例，5例失访病例未统计
病例选择的原则及病种： 根据临床验证方案中陈述的理由而进行的规定，选择符合纳入标准及排除标准的病例，其中椎间盘突出症组（A组）14例，腹、盆腔疾病(B组)45例，甲状腺疾病(C组)12例。
纳入标准 ①患有椎间盘突出症、腹、盆腔及甲状腺疾病，需要手术治疗又无禁忌症者；
②年龄、性别不限；
③术后无继续感染及活跃性出血或放膜后不影响引流者；
④同意参加试验，并签«病人知情同意书»者。
排除标准 ①有继续感染或活跃出血；
②放置膜后明显影响引流；
③不愿意参加试验，不签«病人知情同意书»者。
病情分析：
A组：所有病例人均伴有根性症状及不同程度的下肢肌萎缩，其中8例合并侧隐窝及椎管狭窄。
B组：9例为腹腔镜切除胆囊。15例急诊手术，其中急性化脓性阑尾炎4例，肝内外胆管结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎2例，肝硬化门静脉高压伴脾功能亢进症，上消化道大出血1例。直肠癌伴肠梗阻，结肠癌伴肠梗阻各3例，腹部刀伤伴结肠穿通伤2例。这8例大肠手术都是行一期结肠造瘘（肿瘤根治术2例，姑息性切除3例，结肠修补术2例），4周后行造瘘口关闭术（肿瘤根治术1例）。
C组：1例甲状腺乳突状癌伴声嘶及右颈多个淋巴结肿大，纤维支气管镜检查发现右侧声带麻痹。1例诊断为甲状腺右叶腺瘤，行包块局部切除术，术后石蜡报告为甲状腺滤泡状癌，于术后4周再次行残余甲状腺全切除术。
二、临床验证方法（包括必要时对照组的设置）
1 分组原则 按手术部位分为A（椎间盘突出症）、B（腹、盆腔疾病）、C（甲状腺疾病）三大组，每个大组再按随机原则及是否用聚乳酸防粘连膜分为试验组（a组）及对照组（b组）。B组中的急诊手术者，如因各种原因在近期内需再次手术者，则不按随机原则，而是依次轮流进入a、b两组。即：A组（Aa、Ab）、B组（Ba、Bb）、C组（Ca、Cb），。
2 术前准备项目（后附）
3 聚乳酸防粘连膜的使用方法 ①Aa组：术毕时，冲洗创面，选用HJ-JZ系列中适合骨缺损大小的型号，将膜贴放于骨缺损及脊神经根处，使其将硬脊膜、脊神经根与周围组织分隔开，视情况放置引流，逐层缝合。Ab组不放置膜。
②Ba组：术毕时，冲洗创面/腹、盆腔，根据术式选择适当的型号，将包装内的2张膜分别贴放于创面及切口下（可酌情缝合2针固定之）酌情放置引流，逐层缝合。Bb组不放置膜。
③Ca组：术毕时，冲洗创面，根据术式选用HJ-JZX系列中适当的型号，将包装中的膜分别贴放于甲状腺床，气管和/或对侧甲状腺表面、皮瓣下、颈内静脉、颈总动脉及迷走神经之间，酌情放置引流逐层缝合。Cb组不放置膜。
4 术后观察及随访
各组观察项目详见登记表（后附），对再次手术病例，详细观察记录粘连分级（切口下及创面），膜的降解情况，是否有移位。
随访时间为6个月，详细填写观察表格。
再次手术时发现粘连的分级：
0 级：完全无粘连、手术创面修复良好。
Ⅰ级：有少量膜状粘连，易分离，分离时不出血，粘连面积小于创面的15%。
Ⅱ级：2处以上Ⅰ级粘连，或粘连面积是创面的15%-30%。
Ⅲ级：广泛粘连，分离困难，出血多，粘连面积是创面的50%-70%。
Ⅳ级：粘连紧密，难以或不能分离，肠管粘连成团，粘连面积大于创面的70%。
三、所采取的评价标准/和统计学方法
1 临床效果的评价采用痊愈、显效、有效、无效的四级标准，依据临床验证方案，其评价标准为：
A组
痊愈：患者伤口I期愈合，症状完全消失，直腿抬高试验阴性，肝肾功能正常，复查CT可看见硬脊膜和肌肉瘢痕组织之间的间隙存在。
显效：伤口I期愈口，患者疼痛跛行等症状基本消失，直腿抬高试验阴性，肝肾功能正常，复查CT可辩硬脊膜和肌肉瘢痕组织之间的间隙。
有效：伤口出现轻微的炎性反应，术后出现明显疼痛，于腰部活动时加重，但较术前明显减轻，直腿抬高试验阳性，肝肾功能基本正常，复查CT可以看见硬脊膜和肌肉瘢痕等组织之间的间隙消失。
无效：局部出现红、肿甚至剧烈的排斥反应，肝肾功能异常，复查CT可以看见硬脊膜和瘢痕组织之间的间隙消失，并且硬膜明显受压。
B组
痊愈：
A．切口无红肿，无分泌物，无排斥反应；
B．无肠梗阻症状、体征及X线表现；
C．术后三天内恢复肠功能；
D．排除其他并发症，术后5天后体温恢复正常（≤
E．再次手术发现原覆盖区≤I级粘连；
F．术后肝肾功能正常。
显效：
A．切口无红肿，无分泌物，无排斥反应；
B．无肠梗阻症状、体征及X线表现；
C．术后三天内恢复肠功能，但肠鸣略活跃，每分钟>10次；
D．排除其他并发症，术后5天后体温恢复正常（≤
E．再次手术发现原覆盖区Ⅰ-Ⅱ级粘连；
F．术后肝肾功能正常。
有效：
A．切口无红肿或轻微红肿但无排斥反应，无分泌物；
B．有轻微腹胀、腹痛但无压痛及反跳痛，腹部X线显示肠腔轻度扩大但无液平；
C．术后3至5天恢复肠功能或偶闻高调肠鸣但无气过水声；
D．排除其他并发症，术后5天后体温恢复正常（≤
E．再次手术发现原覆盖区Ⅱ-Ⅲ级粘连；
F．术后肝肾功能正常。
无效：
A． 切口红肿有分泌物或有生物膜排出；
B.排除其他并发症，术后5天体温仍高于
C．术后或随访中出现肠梗阻的症状及体征，腹部X片显示肠腔放大及液平；
D．无其他原因出现术后肝肾功能异常；
E．再次手术发现原覆盖区Ⅳ级粘连。
C组
痊愈：切口甲级愈合，无炎症反应，无过敏反应，皮瓣与肌层间无明显粘连，皮瓣柔软，滑动性较好，指压皮瓣深度大于
显效：切口甲级愈合，无明显红肿，无过敏反应，皮瓣与肌层之间有轻微粘连，但皮瓣仍较软，滑动性稍差。再次手术时发现膜覆盖区Ⅱ级粘连。
有效：切口甲级愈合，有轻微红肿反应，或过敏反应，皮瓣与肌层间有较明显粘连、略硬，滑动差，但经颈部功能锻炼半月后，皮瓣软化，滑动性明显改善，指压皮瓣深度0.3~
无效：切口甲级或乙级愈合，但局部明显红肿，甚至出现强烈排斥反应，伤口持续痛>10天。皮瓣与肌层间明显粘连，硬、无弹性，指压皮瓣不能凹陷。经颈部功能锻炼一月以上，皮瓣才能软化，再次手术时发现膜覆盖区IV级粘连。
2 统计学方法 将试验结果采用X2检验，以判断试验组与对照组的疗效是否有差别。
四、临床验证结果：
表1 各组术后临床观察情况
分组 | 术后5天后体温（℃） | 皮 疹 | 切口排膜 | 切口愈合 | |||||
≤37 | ≥38 | 有 | 无 | 有 | 无 | 甲 | 乙 | 丙 | |
Aa | 8 | 0 | 0 | 8 | 0 | 8 | 8 | 0 | 0 |
Ab | 6 | 0 | 0 | 6 | 0 | 6 | 6 | 0 | 0 |
Ba | 21 | 3 | 2 | 22 | 0 | 24 | 23 | 1 | 0 |
Bb | 19 | 2 | 4 | 17 | 0 | 21 | 19 | 2 | 0 |
Ca | 6 | 0 | 0 | 6 | 0 | 6 | 6 | 0 | 0 |
Cb | 6 | 0 | 0 | 6 | 0 | 6 | 6 | 0 | 0 |
从上表可以看出，各组均无切口排膜及感染（丙级愈合）。A、C组术后5天后体温均≤
再次手术观察记录情况
共9例再次手术，其中B组8例，C组1例。B组中，都是大肠手术，因为各种原因（癌导致的肠梗阻，外伤性穿孔等）于术后4周经肠道准备后再次手术。其中瘘口关闭术4例，Mile’s术2例，左半结肠切除术2例。术中发现：膜已降解成大碎片，无移位。两组切口下创面及瘘口周围粘连情况详见表4。
Ca组1例甲状腺右叶包块患者，术前诊断为腺瘤，仅行包块局部切除术，术后石蜡切片诊断为甲状腺滤泡性腺癌，于术后4周再次行残余甲状腺全切除术，术中发现皮下粘连0级。右侧残余甲状腺及气管与周围组织I级粘连，左侧甲状与外周组织无粘连
表2 B组再次手术病例术中发现粘连情况
分组 | 切口下（级） | 创 面（级） | 造瘘口周围（级） | ||||||||||||
0 | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅳ | 0 | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅳ | 0 | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅳ | |
a | 3 | 1 | 0 | 0 | 0 | 2 | 2 | 0 | 0 | 0 | 2 | 2 | 0 | 0 | 0 |
b | 0 | 0 | 2 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 2 | 0 | 0 | 0 | 3 | 1 |
表3 各小组疗效统计表
分组 | 痊 愈 | 显 效 | 有 效 | 无 效 | 合计n | 显效率 % | 总有效率 % | ||||
n | % | n | % | n | % | n | % | ||||
Aa | 5 | 62.5 | 2 | 25 | 1 | 12.5 | 0 | 0 | 8 | 87.5 | 100 |
Ab | 2 | 33.3 | 1 | 16.7 | 2 | 33.3 | 1 | 16.7 | 6 | 50.0 | 83.3 |
Ba | 18 | 75.0 | 4 | 16.7 | 2 | 8.3 | 0 | 0 | 24 | 91.7 | 100 |
Bb | 11 | 52.4 | 3 | 14.3 | 3 | 14.3 | 4 | 19 | 21 | 66.7 | 81 |
Ca | 5 | 83.3 | 1 | 16.7 | 0 | 0 | 0 | 0 | 6 | 100 | 100 |
Cb | 2 | 33.3 | 1 | 16.7 | 2 | 33.3 | 1 | 16.7 | 6 | 50.0 | 83.3 |
合计 | 43 | 60.6 | 12 | 16.9 | 10 | 14.1 | 6 | 8.4 | 71 | 77.5 | 91.6 |
两组显效率P<0.01, 总有效率P<0.05
表4 试验组（a）及对照组（b）疗效统计表
分组 | 痊 愈 | 显 效 | 有 效 | 无 效 | 合计n | 显效率 % | 总有效率 % | ||||
n | % | n | % | n | % | n | % | ||||
a | 28 | 73.7 | 7 | 18.4 | 3 | 7.9 | 0 | 0 | 38 | 92.1 | 100 |
b | 15 | 45.5 | 5 | 15.2 | 7 | 21.2 | 6 | 18.1 | 33 | 60.7 | 81.9 |
合计 | 43 | 60.6 | 12 | 16.9 | 10 | 14.1 | 6 | 8.4 | 71 | 77.5 | 91.6 |
两组显效率P<0.01，总有效率P<0.05
五、临床验证效果分析：
表3是A,B,C三个大组实验组(a组)及对照组(b组)之间疗效的统计表, 表4是将A, B, C三个大组的a,b组的疗效总合的统计表,。从这两个统计表可看出a,b两组的显效率及总有效率的P值分别是<0.01及<0.05, 说明a组的疗效优于b组。 从表3可看出，三个大组中的C大组a,b组间的疗效差异最明显，C a组的显效率为100%，而C b组的显效率才50%，这可能是由于手术部位表浅，制定疗效标准的指标，比较直接，易观察，最能反映实际效果。再次手术时直接观察粘连情况最能反映聚乳酸防粘连膜预防粘连的效果。C a组的1例甲癌的再次手术发现，原手术皮瓣下及甲状腺左叶表面无粘连为无粘连，气管及右侧残余甲状腺表面为I级粘连。从表2中可看出，a组中，除1例切口下I级粘连，创面及造瘘口周围各2例I级粘连外，其余病倒均无粘连。而b组则是没有无粘连病例，切口下II，III级粘连各2例，创面III，IV级各2例；造瘘周围III，IV级粘连分别为3例和1例。因此，可看出a组疗效是好的，明显优于对照组，当然，再次手术病例才9例；还不能完全反应映真实情况，但至少可以看出聚乳酸防粘连膜能预防手术后粘连这一事实。
六 临床验证结论：
1．疗效肯定：本院经71例随机对照试验（包括9例再手术）患者的观察及资料统计，用聚乳酸防粘连膜组（a组）的疗效明显优于对照组（b组），其显效率及总有效率分别为92.1%，100%及60.7%，81.9 %，P<0.01。说明聚乳酸防粘连膜对术后粘连的预防有肯定疗效
2．无明显副作用：本组试验未发现全身及局部明显的过敏反应（皮疹、发热、心悸等）及排斥反应等副作用。
3．使用方便：该膜柔软且抗拉力很好，对组织有较好的贴附性，多数不需固定，这就较好地克服了一些较硬的可吸收膜的脆性大，使用不方便的缺点。
七 存在的问题及改进意见
该膜比其他同类产品的膜在物理性能上有了很大的改进，使用很方便，也易缝合，但仍存在一些问题，还需改进。
在腹盆腔手术中，放于切口下的膜的贴附性稍差，一般需要缝合2-3针固定，尚不够方便。如能配有生物胶等或其他办法固定，则使用更方便，快捷。
‚该膜无止血功能，如能研究出对渗血有止血作用的膜，对贴附的创面能防止渗血，则更受外科医生欢迎。
③该膜无抗感染和止血的功能，如能有这两种功能，则对一些感染性疾病的手术，有可能继续渗出，渗血的手术也适用，就扩大了用膜的适应症，应用更广泛。
