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聚乳酸薄膜预防腰椎间盘突出症术后硬膜外粘连的临床研究

聚乳酸薄膜预防腰椎间盘突出症术后

硬膜外粘连的临床研究

黄俊俊1 # 　宋跃明1　刘立岷1　王　军2

作者单位: 1 四川大学华西医院骨科(成都, 610041) ; 2 绵阳市中心医院骨科

　　# 现浙江省新华医院骨科

(本文图片未登出,如有需要请与本公司联系)

腰椎间盘摘除、腰椎板切除减压手术后硬膜外瘢痕粘连被怀疑是腰椎术后疼痛复发的重要原因之一[ 1 ]。硬膜外瘢痕粘连又使局部解剖结构不清, 为以后

可能再次手术增加了风险。因此, 预防硬膜外瘢痕粘连已成为腰椎手术中需要关注的临床问题。目前研究较广泛是在硬膜外腔放置各种材料,1998 年7 月～ 2000 年4 月, 我们采用广州市弘健生物医用制品科技有限公司和华西医科大学联合研制的聚乳酸薄膜, 在前期动物实验的基础上对其预防硬膜外瘢痕粘连进行临床研究。

　　【摘　要】　　目的　观察聚乳酸薄膜预防硬膜外粘连的临床效果。　

方法　将1998 年7 月～ 2000 年4 月入院的62 例腰椎间盘突出症患者, 随机分成实验组32 例, 对照组30 例, 行椎板间开窗或椎板切除、腰椎间盘切除术。实验组在椎板间缺损区域置入0.1mm厚度的聚乳酸薄膜, 对照组缺损区域未置入聚乳酸薄膜。术后2 周对局部及全身不良反应进行观察, 6 个月对患者随访并作手术节段CT 复查。

结果　术后2 周, 实验组与对照组无局部及全身不良反应; 体温在正常范围内, 伤口均É 期愈合; 复查血常规及肝肾功能均在正常值范围。术后6 个月实验组27 例痊愈, 4 例显效, 1 例有效; 对照组24 例痊愈, 4 例显效, 1 例有效, 1 例无效。两组间差异无统计学意义(P > 0105)。CT 复查显示: 实验组无硬膜外瘢痕粘连; 对照组有不同程度的硬膜外瘢痕粘连。　

结论　聚乳酸薄膜组织相容性好, 无毒, 能有效预防硬膜外瘢痕粘连, 具有临床应用价值。

【关键词】　　聚乳酸薄膜　　腰椎间盘切除术　　硬膜外粘连　　预防

中图分类号: R681153　R318108

CL INICAL STUDY OF PREVENTION OF EP IDURAL SCAR AND ADHESIONW ITH POLYLACTIC ACID MEM2

BRANEöH UA N G J un2jun, SON G Y ue2m ing , L IU L i2m in, et al. O rthop ed ic D ep artm ent, W est Ch ina H osp ital,

S ichuan U niversity. Cheng d u S ichuan, P. R. Ch ina 610041

【Abstract】　　Objective　To invest igate the clinical effect of po lylact ic acid membrane in p revent ion of ep iduralscar and adhesion. Methods　F rom July 1998 to Ap ril 2000, 62 pat ientsw ith lumbar disc herniat ion w ere random ly as signed into two group s. A ll w ere t reated surgically w ith discectomy by fenest rat ion o r lam inectomy. O ne group w ere placed w ith a th in of po lylact ic acid membrane covering the interlam inar space (n= 32). The th ickness of the film w as 11mm. The o ther group w as blank cont ro l (n= 30). A fter 2w eek s of operat ion, w e observed the local and system ic react ions. A fter 6 month s clinical symp tom s w ere revaluated and the degrees of ep idural scar and adhesion w ere deter

m ined by CT scans. Results　A fter 2w eek s, w e found no adverse system ic react ions in all pat ients. Wound healing w as excellent. No abno rmalit ies of hepat ic and renal funct ions as w ell as blood fo r rout ine w ere found. Temperature after

operat ion w as no rmal. A fter 6month s, the curat ive effectsw ere as fo llow s in experimental group and in cont ro l group:

excellent in 27 pat ients and in 24 pat ients, good in 4 pat ients and in 4 pat ients, fair in 1 pat ient and in 1 pat ient, and poo r in 0 pat ient and in 1 pat ient, respect ively. There are no significant difference betw een two group s. The CT scans show ed no adhesion betw een the ep idural scar and the dural sac in all pat ients of experimental group. There existed vari ous extents of adhesion in cont ro l group. Conclus ion　The results demonst rate that the po lylact ic acidmembrane can ef

fect ively p revent the ep idural scar adhesion w ith a good biocompat ibility and no toxity. Its clinical app licat ion w as

p rom ising.

【Key words】　　Po lylact ic acid membrane　　L umbar discectomy　　Ep idural adhesion　　P revent ion

Foundation item: Scient ific Research Funds of Sichuan P rovincial Health Bureau (000023)

1　临床资料

1. 1　一般资料

纳入标准: 入院患者临床症状、体征及影像学检查符合腰椎间盘突出症的诊断, 有明确手术指征, 无合并严重内科疾患、无手术禁忌症、肝肾功能及血常规检查

正常者。

本组共62 例, 男37 例, 女25 例。年龄29～ 71 岁,平均41 岁。病程2 个月～ 12 年。患者以腰痛伴下肢放射性疼痛、麻木为主要症状。检查L 5 或S1 感觉减退,直腿抬高试验阳性, 平均40 度。病变部位: L 5～ S126例,L 4、530 例,L 4、5、L 5～ S1 双节段突出6 例。CT 检查合并单侧隐窝狭窄7 例。将患者随机分成实验组和对照组, 其中实验组32 例, 对照组30 例。

1. 2　手术方法

常规持续性硬膜外麻醉, 取下腰背后正中切口。按需行部分椎板切除、椎板间开窗或全椎板切除, 切开纤维环行髓核摘除。合并侧隐窝狭窄者行侧隐窝扩大术。

实验组在椎板间缺损区域放置相应大小, 厚度为011 mm 的聚乳酸薄膜, 边缘贴附紧密, 将硬膜囊与后面的肌肉分隔开。对照组不放置聚乳酸薄膜。所有手

术均由同一术者完成。

1. 3　术后观察指标

术后2 周观察体温, 全身有无不良反应, 局部伤口愈合情况, 早期神经体征如直腿抬高试验、神经支配区感觉, 复查肝肾功能。术后6 个月根据我们拟订的标准, 将患者术后临床恢复情况进行分级。痊愈: 临床症状完全消失, 直腿抬高试验阴性, 活动不受限。显效: 疼痛麻木症状基本消失, 直腿抬高试验阴性, 活动不受限。有效: 腰腿疼痛, 活动时加重, 直腿抬高试验阳性, 日常活动仅轻度受限。无效: 疼痛明显, 活动严重受限, 直腿抬高试验阳性, 手术节段CT 复查显示硬膜外瘢痕粘连。

1. 4　统计学方法

采用SPSS10. 0 统计软件, 将术后6 个月患者临床恢复分级评定结果进行秩和检验, P 值< 0. 05 为有统计学意义。

2　结果

术后2 周, 62 例体温均在正常范围内, 全身无不良反应; 伤口均É 期愈合。实验组2 例, 对照组1 例术后第2 天出现下肢放射性疼痛, 考虑为术中牵拉神经根所致反应性水肿, 对症支持后症状缓解; 其余患者术后疼痛明显缓解, 直腿抬高试验接近正常。术后神经支配区麻木感明显减轻, 复查血常规及肝肾功能均在正

常值范围。术后6 个月, 实验组27 例痊愈, 4 例显效, 1例有效; 对照组24 例痊愈, 4 例显效, 1 例有效, 1 例无效。两组临床恢复分级差异无统计学意义(P > 0105)。

CT 复查显示, 实验组可见硬膜囊与背部肌肉瘢痕间存在潜在间隙, 瘢痕组织与硬膜囊及神经根无粘连; 对照组瘢痕组织与硬膜囊或神经根有不同程度粘连。

3　典型病例

例1　女, 31 岁。因左下肢疼痛3 个月, 加重伴麻木1 周余入院。检查:L 5 椎旁压痛, 棘突叩痛, 左侧L 5神经根支配区感觉减退, 口止母趾背伸力弱, 直腿抬高试验50 度, 加强试验阳性, 跟腱反射减弱。CT 检查提示L 5～ S1椎间盘突出, 压迫左侧神经根。入院后行左侧L 5 椎板开窗,L 5～ S1 椎间盘髓核摘除术, 并放置聚乳酸薄膜, 术后11 天拆线, 伤口É 期愈合。术后2 周疼痛麻木症状消失, 直腿抬高试验阴性, 复查血常规及肝肾功能在正常值范围; 术后6 个月, 左下肢疼痛麻木症状消失, 运动感觉正常, 直腿抬高试验阴性; 复查CT 提示: 左侧椎板开窗处硬膜外瘢痕增生不明显, 硬膜囊与瘢痕间可见一潜在腔隙(图1 a、b)。

　　例2　男, 33 岁。因反复右下肢疼痛麻木1 年入院。检查: 右侧S1 神经根支配区感觉减退, 右跖屈肌力3 级, 右踝反射消失, 右直腿抬高实验30 度, 加强实验20 度。CT 检查提示L 5～ S1 椎间盘中央偏右侧突出。入院后行双侧椎板间开窗髓核摘除术, 术中未放置聚乳酸薄膜。术后第2 天患者即感左下肢疼痛麻木明显缓解。术后11 天拆线, 伤口É 期愈合。术后2 周直腿抬高70 度未出现疼痛, 复查血常规及肝肾功能在正常值范围; 术后6 个月, 腰痛伴右下肢疼痛, 直腿抬高60度, 活动无明显受限; 复查CT 提示双侧椎板开窗处硬膜外瘢痕增生粘连(图2 a、b)。

4　讨论

4. 1　硬膜外瘢痕粘连形成的机制硬膜外瘢痕粘连的机制未完全清楚。Key 和Fo rd等(1948) 提出术后硬膜外瘢痕主要来自于前方受损的纤维环。L aRocca 等(1974) 认为来自后方椎板部血肿纤维化是硬膜外瘢痕粘连的原因, 该学说被广泛接受。直到20 世纪90 年代Songer 等[ 2 ]研究提出前方受损的纤维环、后纵韧带及后方损伤的骶棘肌创面都有可能导致硬膜和神经根周围的粘连即瘢痕形成的立体学说。血肿机化一直被认为是瘢痕形成的主要来源, 但近来国外许多学者提出手术创伤及髓核内化学物质引起的局部炎性反应及血管通透性的改变才是关键[ 3 ]。王欢等[ 4 ]通过实验也认为血肿存在与否不是关键, 手术创伤引起的炎性渗出是瘢痕形成的原因。我们认为, 硬膜囊前方及侧方神经根的瘢痕粘连与炎症密切相关,术中彻底摘除髓核, 椎间盘处加压冲洗残余髓核, 减少局部炎症, 减少其发生。同时术后早期积极直腿抬高也能减少神经根粘连发生率。我们的实验表明术后6个月, CT 观察到实验组和对照组硬膜囊腹侧均未见明显瘢痕组织生长, 而对照组可见背侧硬膜外瘢痕组

织与硬膜囊粘连。

图1　例1　L5～ S1 椎间盘突出CT 扫描　○a　术前, 压迫左侧神经根　○b　术后6 个月显示硬膜外瘢痕增生不明显, 硬膜囊与瘢痕间可见一潜在腔

隙　图2　例2　L5～ S1 椎间盘突出CT 扫描　○a　术前, 椎间盘中央型向后方突出, 压迫硬膜囊　○b　术后6 个月椎板开窗处骨质缺损, 局部纤维瘢

痕增生并突入椎管

Fig.1　Preoperative CT of lumbar disc hern iation of L5-S1 to the lef t side in case 1　○a　Befo re operation, the left nerve roo t was comp ressed obvi2

ously　○b　6 month s po stoperatively, the ep idural scar fo rmation was no t obvious, a space existed between the ep idural sac and scar　Fig. 2　Preoperative

CT of lumbar disc hern iation of L5-S1 incase 2　○a　Befo re operation, lumbar disc herniation of L 5

2S1 to the po sterio r side, the dural sac was

comp ressed obviously. 　○b　6 month s po stoperatively, bone defect in the bilateral lam inar fenestration, the fibrous scar p ro liferated and p ro truded

into the vertebral canal

4. 2　聚乳酸薄膜的作用机制

　　目前各种方法和材料预防硬膜外瘢痕粘连的理论基础主要有两点: 一是机械屏障作用, 即用物理方法避免瘢痕与硬膜的接触; 二是用生物化学或其它方法阻止成纤维细胞生长或血肿形成。通常认为成纤维细胞在损伤后第3 天出现, 伤后5～ 6 天开始产生胶原, 其后1 周胶原纤维形成甚为活跃, 以后逐渐缓慢下来, 随着胶原纤维的增多肉芽组织逐渐转化为瘢痕组织, 伤后4 周瘢痕完全形成[ 5 ]。瘢痕在8～ 9 周基本成熟。金大地及熊敏等[ 6、7 ]的动物实验都观察到聚乳酸薄膜在成纤维细胞分泌胶原最活跃的前3 周内保持完整, 而8 周左右大部分吸收后硬膜外有潜在腔隙形成, 考虑其作用主要是利用膜的屏障作用将成纤维细胞和血肿与硬膜囊隔开, 待膜吸收后其背侧形成的瘢痕即成为自然屏障, 于是硬膜外形成一自然腔隙。在动物实验中也观察到应用聚乳酸薄膜组胶原稀疏, 成纤维细胞增生不活跃, 该膜可能还有抑制成纤维细胞增生和胶原分泌的作用。

4. 3　聚乳酸薄膜的应用效果评价

迄今为止已有很多材料用于预防硬膜外瘢痕粘连。明胶海绵已被证实有增加瘢痕的形成, 自体游离脂肪有不易存活的缺点, 且有可能导致马尾或神经根受压[ 8 ]。高分子透明质酸钠的使用也有争议, 认为在术后2～ 4 周只对侧方粘连有一定效果[ 9 ]。ADCON 2L 是近年来研究较为热门的一种材料, 是由可吸收明胶与碳水化合物组合而成的胶原基质, 能起屏障作用及抑制成纤维细胞活动。但也有学者报道ADCON 2L 会抑制硬膜囊修复, 加重脑脊液漏[ 10 ]。聚乳酸薄膜具有很好的组织相容性, 在体内降解为二氧化碳和水, 仅有极小的一过性组织反应[ 11 ]。L ee 等[ 12 ]通过实验发现, 聚乳酸薄膜能阻止硬膜外瘢痕粘连的形成。国内报道自制的聚乳酸薄膜能显著抑制硬膜外瘢痕粘连形成[ 6、13 ]。我们的前期实验显示, 使用聚乳酸薄膜能有效预防椎板切除术后硬膜外瘢痕粘连[ 7 ]。本实验组术后6 个月随访认为, 应用聚乳酸薄膜可有效预防腰椎间盘术后硬膜外瘢痕粘连形成, 且组织相容性好, 无毒, 降解时对神经根无刺激作用, 具有应用价值。

5　参考文献

1 Robertson JT. Ro le of peridural fibro sis in the failed back: a re view. Eur Sp ine J , 1996; 5 (Supp l l) : 2

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4 王　欢, 郝立波, 王海义. 血肿在硬膜外瘢痕粘连形成中作用的探讨. 中华骨科杂志, 1998; 18 (3) : 161

5 武忠弼主编. 病理学. 第4 版. 北京: 人民卫生出版社, 1997: 43～ 44

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粘连预防作用的研究. 中国脊柱脊髓杂志, 1997; 7 (4) : 162

7 熊　敏, 宋跃明, 刘立岷. 椎板切除术后预防硬膜外瘢痕粘连的实验研究. 中国修复重建外科杂志, 1998; 12 (5) : 2728 Chuang TY, ChenWJ , Chen LH, et al. A cute po stoperative ag gravation of radiculopathy as a comp lication of free fat transp lan tation in lumbar disc surgery: case repo rt. Changgeng Yi Xue Za

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9 黄德清, 丁吉元, 曹永成, 等. 预防椎板切除术后硬膜外粘连的实验研究. 中华骨科杂志, 1999; 19 (5) : 288

10 L e A x, Rogers DE, Daw son EG, et al. U nrecognized duro tomy after lumbar discectomy: a repo rt of four cases associated w ith the use of ADCON 2L. Sp ine, 2001; 26 (1) : 115; discussion11811 Athanasiou KA , N iederauer GG, A grawal CM. Sterilization,toxicity, biocompatibility and clinical app lications of po lylacticacidöpo lyglyco lic acid copo lymers. Biomaterials, 1996; 17 (2) :9312 Lee C, A lexander H. P revention of po stlam inectomy scar fo rma2

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