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PDLLA可吸收医用膜在胸腰椎骨折后路手术中的应用

 

PDLLA可吸收医用膜在胸腰椎骨折后路手术中的应用

杨述华 郑启新 杜靖远 邵增务 许伟华 吴宏斌

[摘要] 目的 观察应用聚PDLLA乳酸可吸收医用膜预防胸腰椎骨折内固定术后硬膜外粘连的效果。方法20042月~20053月,对20例胸腰椎骨折患者行椎板切除减压和椎弓根内固定后,在硬膜外放置可吸收医用膜。定期随访,观察治疗效果。 结果 所有患者伤口均Ⅰ期愈合,无不良反应,防粘连效果良好。 结论 PDLLA乳酸可吸收医用膜是一种良好的预防硬膜外粘连的材料。

【关键词】 胸椎; 腰椎; 骨折; 椎弓根内固定系统; 医用膜

【中图分类号】R683.2        【文献标识码】A

【文章编号】1671-7600(2005)08-0797-02

 

椎弓根内固定和椎板切除后路减压术是治疗胸腰椎骨折的重要方法之一。但椎板切除后,硬脊膜暴露,周围常有血肿形成。血肿机化形成的纤维瘢痕组织易使硬脊膜与周围组织发生

粘连和压迫,最终导致脊髓损伤症状不能完全恢复。因此,如何解决脊柱骨折术后硬膜粘连的问题,对于改善患者治疗效果具有极为重要的意义。20042月~20053,我们将聚

PDLLA乳酸可吸收医用膜与椎弓根内固定系统联合应用治疗胸腰椎骨折20例,现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组20例,男14例,女6例。年龄2448岁,平均31.2岁。受伤原因:高处坠落伤6

例,交通事故伤10例,重物压伤4例,均伴有脊髓损伤表现。脊柱骨折受伤节段:T10例,T111例,T123例,T11122例,T1212例,L16例,L122例,L22例,L31例。按Frankel分级,A6例,B6例,C4例,D2例,E2例。受伤至手术时间为1072h,平均37h

二、材料

术中所用聚PDLLA可吸收医用膜30mmX30mmXo.2mm50mmX50mmX0.2mm规格为。该产品具有可吸收性,呈白色,质地柔软,有微孔结构,贴附性好,对机体组织无损伤。手术中应用的椎弓根内固定系统为SF(北京京航公司)、:AF或中华长城内固定系统。

三、手术方法

脊柱后正中入路,切口长度以能暴露伤椎及其上、下各一个椎体为宜。按照椎弓根螺钉置入方法,在伤椎上、下正常椎体各拧入2枚椎弓根螺钉。然后行椎板切除减压术,以解除脊髓压迫。安放椎弓根系统并进行骨折复位。最后检查椎管是否通畅,确定脊髓有无受压。如受伤椎体骨折块突入椎管,可向两侧扩大椎管减压,暴露硬膜外缘以外,自硬膜外后方斜向轻轻击打骨折块,以使骨块向前复位。减压和内固定术毕,以生理盐水冲洗创口,彻底止血。根据椎板切除范围和减压创口的形状选择不同规格的可吸收医用膜,并将其剪成“H”形。将可吸收医用膜置于硬脊膜表面,并卡在上、下正常椎体的棘突之间。最后逐层关闭伤口,置负压引流管引流2d后拔除。术后下床前不需外固定,在床上做腰背肌功能锻炼。68周后,在腰围保护下可坐起或下床活动。

四、随访

分别于术后1241224周进行定期随访,随访内容包括患者伤口愈合情况、疗效评定和实验室检查(血常规与肝、肾功能)。疗效评定根据1994年中华骨科学会脊柱外科学组制定的手术疗效标准,结合实验室检查综合评估。优:切口Ⅰ期愈合,术前症状缓解,腰椎活动度、直腿抬高实验和神经功能均恢复,并恢复原工作生活,血常规及肝肾功能正常;良:切口期愈合,术前症状部分缓解,腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能部分恢复,不能恢复原工作生活,血常规及肝肾功能正常;差:治疗无效或症状加重,有关体征无改善,局部出现红、肿甚至剧烈的排斥反应,血常规及肝肾功能异常。

术后摄X线片观察,20例胸腰椎骨折复位良好,其中18例脊柱生理曲度恢复正常,2例基本恢复。术后24周随访时脊髓功能按Frankel分级提高了13级,平均1,35级。其中A2例,B3例,D5例,E8例。术后无神经血管损伤、内固定物折断、螺钉松动等并发症发生。经过不同时间随访观察,所有患者的切口均Ⅰ期愈合,局部无红肿、伤口渗液及窦道形成等炎症表现或异物排斥反应。所有患者的血常规与肝肾功能检查结果均正常。

椎板切除术所造成的脊柱结构缺损,主要是通过术后成纤维细胞增生来修复的。具体过程是早期损伤局部的血肿机化形成肉芽组织,晚期瘢痕组织形成修复缺损。1974年,Larocca

提出了“椎板切除后膜形成”理论,认为椎板切除术后硬膜和神经根周围的粘连主要来自直接覆盖在硬膜上、且未经处理的骶棘肌粗糙面和手术剥离的骨膜纤维层[1]。在此基础上,1995

Songer提出 “三维立体学说”解释椎板切除术后硬膜外瘢痕形成的原因[2]。该学说认为硬膜周围瘢痕既来自后方损伤的骶棘肌,又来自前方损伤的纤维环和后纵韧带,同时形成的粘连又会向神经根周围发展导致侧方受累。目前认为,椎板切除后纤维细胞增生所形成的瘢痕与硬膜直接接触是导致硬膜粘连的根本原因,而损伤后的局部创伤炎性反应是瘢痕形成的关键因素。因此,在硬膜和骶棘肌之间放置屏障材料以防止硬膜与瘢痕组织的接触,是解决椎板切除术后硬膜粘连的可行方法。

常用的防硬膜外粘连材料按照物理形状分为硬体材料、软体材料和半流体材料。硬体材料包括自体骨板、聚甲基丙烯酸甲酯和聚四氟乙烯等。这些材料虽可为再次手术提供一个可分离的界面,但材质过于坚硬,如固定不牢,有可能造成脊髓损伤。另外,其中的物理材料不能在体内降解吸收,作为异物将在体内长期存留。软体材料包括聚乳酸、明胶海绵、筋膜、脂肪等。本研究中所用的可吸收医用膜就是以聚PDLLA乳酸为原料生产的。该产品为白色织物状,具有良好的柔软性和贴附性,在术中应用不需进行缝合固定。聚PDLLA乳酸可吸收医用膜具有微孔结构,可以透过水分子和空气,必要时可在膜中添加各种医用辅助材料,改善膜的柔软性、透气性和降解速度。可吸收医用膜在椎板切除术后应用时,可维持屏障作用2个月左右,36个月可完全降解为乳酸,通过三羧酸循环形成水和二氧化碳排出体外。半流体材料包括羧甲基纤维素、透明质酸钠和几丁糖凝胶等。这些材料具有流动性,术后容易随着引流管流出体外。而且半流体材料在体内降解速度非常快,一般24周即可完全降解。聚PDLLA乳酸可吸收医用膜在手术中使用方便,能起到硬膜和骶棘肌之间的物理隔离作用,具有良好的防硬膜粘连性能。经过临床疗效观察,该产品生物相容性好,对人体无毒副作用,无不良反应,在椎板切除术后防止硬膜粘连方面具有良好的应用前景。

 

1 LaRocca H, Macnab I,  The Laminectomy membtane. Studies in its evolution characteristica, effects and prophylaxis in dogs. J Bone Joint Surg  Br),1974,56:545-550

2 Songer MN,Rausching W.Carson EW, et  al. Analy of peridural and discectomy in dogs, Spine,1995,20:571-580

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