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聚乳酸防黏连膜预防椎板切除术后论著

 

聚乳酸防黏连膜预防椎板切除术后论著

硬膜外黏连作用的临床应用研究

东永  吴利民! 刘东妹  肖景舟(惠州市人民医院骨科 广东!惠州 516002

【摘要】 目的:观察聚乳酸防黏连膜(PLAM)对椎板切除术后预防硬膜外黏连的临床效果。方法依照性别、年龄段、病种,将110例腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症患者,随机分为应用PLAM 组( 实验组)50例和不用PLAM) 的对照组60例。PLAM 组在椎板缺损处缝入聚乳酸防黏连膜(厚度为02mm),对照组未置入聚乳酸防黏连膜。术后2周及4 个月行手术节段MRI或增强CT扫描复查,观察术后硬膜外瘢痕的变化及并发症的改善情况,同时分别计数应用PLAM组和对照组出现腰腿痛等并发症的患者例数。结果: 应用PLAM 组优良率96%,对照组优良率80%,两组有显著差异性(P0.05= 。复查CT应用PLAM组无硬膜外瘢痕黏连,对照组均有不同程度的硬膜外瘢痕黏连。结论!:聚乳酸防黏连膜具有较好的组织相容性,无毒副作用,能有效的预防硬膜外黏连,具有很好的临床应用价值。

【关键词】! 聚乳酸防黏连膜  椎板切除术 硬膜外黏连 预防

腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症是常见多发病,往往致病人不同程度残疾,常需椎板间开窗或椎板切除减压。腰椎管减压术后椎板缺损处出现硬膜囊、神经根与瘢痕黏连,直接影响术后的疗效。另外,硬膜外瘢痕黏连又使局部解剖不清,为以后可能的再次手术增加了风险[1]。多年来许多专家和学者一直在探讨如何有效地预防硬膜外瘢痕黏连的材料和方法。目

前较广泛被接受的是在椎板缺损处安放各种材料,以预防硬膜外的瘢痕黏连。我们应用广州弘健生产的聚乳酸防黏连膜( 厚度0.2mm)封閉椎板的缺损处,对预防硬膜外瘢痕取得很好的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料:有明确手术指征、无合并严重内科疾病、无手术禁忌症、肝肾功能及血常规功能正常的腰椎间盘突出症和椎管狭窄症患者为纳入标准。2005110月在我科手术治疗并放置PLAM50 例作实验组(PLAM组),另选20011月至200310 月在我科行手术治疗有经随访的腰椎间盘突出症和椎管狭窄症患者60例为对照组,两组年龄、性别、病程、病情分布基本相同

(详见表1),卡方检验p0.05,具有可比性。

 

1 两组一般情况比较(x ±  s

组别    例数    年龄(岁)男     病情(月)   突出症(例)    狭窄症(例)  突出并狭窄(例)

PLAM 50  43.02±0.18 28  22      12.3±1.5      35                5               10

对照组   60  42.9±0.22 34  26      12.5±1.3      40                7                13

 

1.2 手术方法:  持续硬外麻下,取病变节段后正中切口。分离显露病变的上、下椎板,根据椎管减压的需要行椎板间开窗、部分椎板切除或全椎板切除,有椎间盘突出者,切开病变部分后纵韧带及椎间盘纤维环摘除髓核。合并侧隐窝狭窄者行侧隐窝扩大术,直至受压神经根彻底减压变松驰。PLAM组在椎板缺损处缝扎覆盖厚度0.2mm ,, 略大于骨窗的聚乳酸防黏连膜后,外再放一明胶海棉将其覆盖。对照组不放PLAM。均放置负压引流后缝合切口,所有操作由同一术者完成。

1.3  术后处理! 术后使用抗生素5d,术后第2天嘱患者行双下肢直腿抬高锻炼,负压引流量少于30ml时拔除引流管。单纯椎板間开窗者TH 后可在腰围保护下行走,有椎板切除者适当延迟。2周后,观察其体温变化、有无全身不良反应、伤口愈合情况。复查肝肾功能。术后2 周及4个月对手术节段CT复查,观察硬膜外瘢痕情况。

1.4 疗效按Nakai标准评定[2] 优:症状和体征完全消失,恢复原工作;良:症状和体征基本消失,劳累后偶有酸痛或下肢酸胀感,恢复原工作;可:症状和体征明显改善,遗留轻度腰痛或下肢不适,减轻工作及活动;差:症状和体征无明显改善,不能从事正常工作与生活。

1.5 统计方法$ 采用SPSS统计软件,行x2 检验

2 结果

术后2周,110例患者体温均正常范围,伤期愈合,无全身不良反应,肝肾功能复查正常。术后2CT 检查应用PLAM组椎管内有不同程度的血肿存在,对照组无血肿存在。4个月后复查CTPLAM组硬膜囊与腰背肌瘢痕有明显间界面,腰背肌瘢痕与硬膜囊及神经根无黏连。对照组硬膜囊及神经根均与椎板缺损处的瘢痕组织有不同程度的黏连。4月后疗效评定,PLAM组优良率为96%,对照组优率为80%。两组疗效有显著差异性(P0.0,见表2:

2:                     PLAM组与对照组疗效比较

组别       例数       优良                                优良率

PLAM       50        32       2         0                    96%

对照组       60        28       10        2                    80%

3 讨论

3.1 膜外瘢痕形成机理及预防方法  椎板间开窗和椎板切除是脊柱外科常用的手术方式,术后产生硬膜外瘢痕黏连是多年一直困扰脊柱外科医生的一大难题。据报道[3]:约有68%的腰椎手术失败综合征(FBSS)患者是由术后硬膜外瘢痕黏连及压迫神经组织所致。硬膜外瘢痕黏连的形成机制至今尚未完全清楚。Songer[4][提出瘢痕形成的立体三维学说:前方受损的纤维环、后纵韧带及后方损伤的骶棘肌都有可能导致硬膜和神经根周围的粘连Touliatos[5]认为合并血肿的软组织损伤,无论存在椎管的哪一个部位均会引走硬膜周围的纤维化及黏连。是得到较普遍认同的两种观点。但最近许多国外学者提出血肿存在与否不是关键,手术创伤及髓核内化学物质引起的局部炎性反应及血管通透性改变才是瘢痕形成的关键[6]。有人认为[1]通过术中彻底清除髓核,椎间盘处加压冲洗残余髓核,减少局部炎症反应,可减少硬膜囊前方及侧方神经根的瘢痕黏连。早期行直腿抬高锻练也能减少神经根黏连的发生率。对如何预防后方所致的硬膜囊及神经根的瘢痕黏连是许多学者正在探索的问题。

3.2  聚乳酸防黏连膜的作用机制硬膜、神经根周围黏连,主要源于手术过程被剥离肌肉分化而来的成纤维细胞迁移至椎管而成。通常认为[7]]纤维细胞在损伤后第6 天出现,伤后56d开始产生胶原,其后1 周胶原纤维形成甚为活跃,以后逐渐慢下来,随着胶原纤维的增多肉芽组织逐渐转化为瘢痕组织,伤后4 周瘢痕完全形成。瘢痕89周基本成熟。聚乳酸薄膜起到生物屏障作用,封闭椎管缺口,阻隔成纤维细胞向椎管内迁移。利用聚乳酸薄膜生物降解吸收与纤维瘢痕形成时差关系,在瘢痕黏连过程处于静止后,聚乳酸薄膜自行降解、吸收,达到有效防黏连作用。有关动物实验[8]证实,聚乳酸薄膜在成纤维细胞分泌胶原最活跃的前3周其保持完整性,4 周左右大部分吸收后硬膜外有潜在腔隙形成。待膜完全吸收后其背侧形成的瘢痕即成为自然屏障。实验[8,9]显示应用聚乳酸薄膜组的胶原稀疏,成纤维细胞增生不活跃,该膜还有抑制成纤维细胞增生和胶原分泌作用。

3.3 聚乳酸防黏连膜的效果评价  目前,用于预防硬膜外瘢痕的材料和方法很多,其理论基础主要有两点:一是机械屏障作用,即用物理方法避免瘢痕与硬膜接触;二是用生物化学或

其它方法阻止成纤维细胞生长或血肿形成。明胶海绵已被证实有增加瘢痕的形成,自体游离脂肪有不易成活的缺点,且有可能导致马尾神经根受压[10].Songer[4]等报道透明质酸钠可包围神经根和硬膜的各个方面,防黏连效果优于游离脂肪移植。但Jacobs等发现透明质酸钠加重硬膜外瘢痕的生成及黏连。几丁糖是一种预防黏连的植入性生物材料已广泛用于临床,可保持半流体状态达到三维立体预防的要求,但保持半流体难以在特定区域长期停留,从而影响其效果[11]。聚乳酸防黏连膜在体内降解产物为二氧化碳和水,经呼吸道排出体外,具

有极好的生物相容性[8]。不但对瘢痕形成起到“ 栅栏效应”,且被证实[8,9]41]有抑制成纤维细胞增生和胶原分泌作用,从而抑制硬膜外瘢痕的形成。从疗效及+, 复查结果比较,实验组明显有效地预防硬膜外的瘢痕黏连,无毒副作用。我们发现,应用LPAM组术后血肿吸收相对迟缓。其是否因应用PLAM阻隔了后方肌肉的吸收有关,有待进一步探索。

参考文献

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5Tonliatos AS, Soucacos PN,Beris AE, Post-discectomy peridural fibrosisis: companrional vesus micro-surgical techniques[J],Microsurg,1992,13(4):199-203

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7 武忠弼,主编" 病理学[M" 4 " 北京:人民卫生出版社,1997:42-44

8] 金大地,林献章,王立,等.生物降解聚丙交酯膜对椎管术后瘢痕黏连预防作用的研究[J  中国脊柱脊髓杂志,1997,74):162-164

9 刘立岷,宋跃明,段宏,等.聚乳酸凝胶预防硬膜外瘢痕黏连的实验研究[J.中国修复重建外科杂志,2005,19!):48-51

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